インフルエンザによる欠席届

 

稲城市立平尾小学校長　殿

 

 

　　　年　　　組　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

　上記の疾患について、　　月　　日に医師の診断を受けました。

このため、　　月　　日から　　月　　日まで欠席させていましたが、登校させますのでご連絡します。

 

 

 

受診した医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　

 

電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

平成　　年　　月　　日

 

保護者名　　　　　　　　　　　　印